Formulaire Déclaration de perte carte Vitale


La carte Vitale est un document essentiel pour bénéficier de vos droits à l’Assurance Maladie en France. Elle contient vos informations personnelles et celles de votre organisme de rattachement. En cas de perte, vous devez impérativement signaler cet incident à votre caisse d’Assurance Maladie pour éviter toute utilisation frauduleuse de votre carte. Cela directement en ligne depuis votre espace Ameli. Ou en remplissant le formulaire de déclaration de perte de la carte vitale que vous pouvez retrouver en pdf sur cette page.

A noter que ce n’est qu’une fois la carte vitale bloquée et annulée que vous pourrez commander votre nouvelle carte ! Cependant, dans l’attente de recevoir votre nouvelle carte Vitale, vous pouvez utiliser votre attestation de droits provisoire. Ce document peut être demandé à votre caisse d’assurance maladie ou téléchargé en ligne. Il vous permet de justifier de vos droits auprès des professionnels de santé.

Comment récupérer et remplir le formulaire déclaration de perte carte Vitale ?

Retrouvez le formulaire Déclaration de perte carte Vitale en pdf et imprimez-le pour le remplir sur papier. Ce document ne comporte qu’une seule page. Vous devrez le compléter et le retourner à votre Caisse d’assurance maladie dans les meilleurs délais.

formulaire déclaration de perte carte Vitale

Tout d’abord, vous devez indiquer s’il s’agit d’un vol, d’une perte ou du dysfonctionnement de la carte qui motive vos démarches. Par la suite, rappelez vos informations personnelles et votre numéro de sécurité sociale. Puis datez et signez le formulaire de déclaration sur l’honneur.

Mise en garde : La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art L.114-13 du Code de Sécurité Sociale et Article L.441-6 du Code Pénal)

En cas de difficultés, si vous n’arrivez pas à compléter le formulaire, n’hésitez pas à vous faire aider par une assistante sociale. Pour des questions plus techniques, vous pouvez aussi prendre contact avec votre Caisse d’assurance maladie par téléphone au 3646.

Déclarer la perte ou le vol de votre carte Vitale directement en ligne

Vous avez perdu votre carte Vitale ? Pour commander une nouvelle carte, commencez par annuler votre carte actuelle. Vous pouvez réaliser cette déclaration en ligne depuis votre compte Ameli en quelques clics.

  1. Connectez-vous à votre compte ameli et accédez à la rubrique « Mes démarches > Effectuer une démarche > Signaler la perte, le vol de ma carte Vitale »
  2. Procédez à l’opposition sur la carte en vérifiant les informations demandées à l’écran, puis confirmez. Cela bloquera l’ancienne carte Vitale
  3. Ensuite, pour commander une nouvelle carte, téléchargez une photo et une pièce d’identité conformes aux critères de commande, puis cliquez sur le bouton « Continuer » puis valider la demande

Attention au délai de traitement. Il est parfois nécessaire d’attendre le surlendemain de la déclaration de perte carte Vitale afin d’en commander une nouvelle.

L’application mobile Ameli facilite vos démarches

Vous pouvez également utiliser l’application Ameli en sélectionnant votre compte et un mode d’authentification (empreinte digitale ou mot de passe). Accédez ensuite à l’onglet « Mes démarches » et choisissez « Carte Vitale – Je déclare la perte de ma carte Vitale ». Suivez les étapes précédentes pour annuler la carte actuelle.

S’il s’agit de votre première demande ou si vous revenez de l’étranger, utilisez plutôt directement le formulaire Demande de carte Vitale.